СК "Альфа-Гарант" - одна из крупнейших медицинских страховых организаций края. Ее услугами сегодня пользуется порядка 420 тысяч приморцев. Компания развивается, с начала года застрахованных стало значительно больше. И по утверждению директора СК "Альфа-Гарант" Бориса Тихонова, основная задача его организации - защита прав застрахованных.
- Согласно ст. 27 Закона РФ "О медицинском страховании граждан в РФ" медицинские учреждения несут ответственность за объем и качество предоставляемых услуг, а также за отказ в оказании медицинской помощи застрахованным (в соответствии с условиями договора на оказание медицинских услуг), - объясняет Борис Петрович. - Для дальнейшего усовершенствования системы защиты прав и законных интересов граждан наша страховая медицинская организация осуществляет вневедомственный контроль объемов и качества медицинской помощи в системе ОМС на основании новых регламентирующих нормативных документов, изданных ФФОМС и ТФ ОМС совместно с департаментом здравоохранения Приморского края в 2008 - 2009 годах.
"Альфа-Гарант" - единственная в Приморском крае страховая медицинская организация, которая с прошлого года имеет своих представителей в медицинских учреждениях края. Благодаря этому пациенты получили возможность защищать свои права в оперативном режиме.
Мы гордимся тем, что можем предложить круглосуточную службу поддержки своих клиентов, у нас работает полноценный отдел по защите прав застрахованных, открыта сеть представительств по всему краю.
- Как часто сами граждане обращаются к вам за защитой?
- Хочу отметить, что в этом году количество плановых и целевых экспертиз по контролю качества оказания медпомощи и ее объемов, выполненных экспертами ООО СК "Альфа-Гарант", по сравнению с прошлым годом выросло в 3 раза!
За 2008 год и три квартала 2009 года эксперты ООО СК "Альфа-Гарант" рассмотрели 5539 обращений. Из них 370 - это обоснованные жалобы и заявления о нарушении прав застрахованных и взимании денежных средств за медицинскую помощь по программе ОМС. Все они были разрешены и удовлетворены в досудебном порядке. В 12-ти случаях гражданам, обратившимся к нам за поддержкой, лечебно-профилактические учреждения возместили уплаченные средства за медпомощь на общую сумму 51 708,24 рублей.
Кроме того, наши юристы помогают владельцам полиса ОМС отстаивать свои интересы в суде, оказывают правовую поддержку. Так в судебном порядке были удовлетворены два иска застрахованных с общей суммой возмещения 58 223 рубля.
Очевидно, что 2009 году, по сравнению с 2008 годом, доверие застрахованных граждан к нашей организации возросло. Об этом свидетельствует увеличение в 2009 году числа обращений застрахованных на 44,5%.
- Из ваших слов следует, что далеко не все пациенты недовольны обслуживанием в поликлиниках и стационарах...
- По сравнению с 2008 годом, произошло снижение жалоб на 31%. То есть число обращений увеличилось, в основном, за счет консультаций у экспертов ООО СК "Альфа-Гарант" по вопросам прав застрахованных, доступности и организации оказания медицинской помощи населению в городах и районах Приморского края.
- Многие ЛПУ, работающие в системе обязательного медицинского страхования, предлагают и платные услуги? Всегда ли подобные предложения обоснованы?
- На нашем страховом поле тоже есть обращения граждан по этому поводу. В каждом случае обращения приходится разбираться индивидуально. Статистика опроса разнится по городам, районам и лечебным учреждениям Приморья, а также таким факторам, как виды медицинской помощи, за счет кого она оказывается: из средств ОМС, муниципального, краевого или федерального бюджета?
Поэтому мы можем комментировать только оказание медицинской помощи в рамках Программы государственных гарантий обязательного медицинского страхования первичной медицинской помощи. Причем, выборочно, по медучреждениям, которые находятся в нашем страховом поле. Так по результатам анкетирования, которое мы проводили в 2008 году во Владивостоке в трех ЛПУ, "удовлетворенность качеством медицинской помощи" оказалась значительно выше, чем по амбулаторно-поликлинической.
На вопрос "требовали ли с Вас плату за оказание медицинских услуг в данном лечебном учреждении?" утвердительно ответили, соответственно, (86,8%, 30%, 46%) опрошенных. В стационаре - за "хорошую" анестезию или операцию, в поликлиниках - за лабораторные анализы, ультразвуковое обследование органов или физиотерапевтическое лечение.
- Какие санкции могут быть применены к ЛПУ, если жалоба застрахованного оказывается обоснованной?
- Наша основная задача - защита прав застрахованных. Она ведется по разным направлениям. Одно из них - информирование. Ведь если человек информирован о своих правах, значит защищен.
Второе - оценка качества лечения. Им занимается наш отдел экспертизы качества медпомощи. Мы контролируем медицинскую документацию по всему краю, анализируем объемы и качество лечения. Если они были оказаны, несоответствующие стандартам, применяем к лечебно-профилактическим учреждениям санкции, в первую очередь - финансовые: "недоплата за невыполненные объемы и неудовлетворительное качество лечения".
Я призываю всех застрахованных граждан, у которых возникают вопросы, связанные с ОМС (если они не были разрешены руководителями органов здравоохранения на местах), активнее обращаться за поддержкой в страховые компании. Ответы на многие вопросы вы также можете найти и на нашем сайте www.cmo-ag.ru.Телефон врачей-экспертов вы можете найти на каждом бланке полиса ОМС.
- Можно предположить, что застрахованным гражданам в канун Нового года вы традиционно желаете здоровья?
- Да, и не только застрахованным, но и их родным и близким, вместе с хорошим крепким здоровьем, я желаю благополучия, обоюдного внимания и уверенности в завтрашнем дне.
Свои пожелания мы также адресуем коллективам всех 127 лечебно-профилактических учреждений, которые работают в Приморье в системе ОМС. С каждым из них у нас заключены договоры и налажены деловые доверительные отношения.
Наша страховая медицинская организация имеет собственную широкую сеть представительств по всему краю. Поэтому я поздравляю руководителей и глав территорий, где мы работаем, а также Территориальный фонд ОМС и администрацию Приморского края. Хотя наша компания - частного капитала, социальная ответственность у нас порой выше, чем у иного госучреждения.
С праздником Вас, приморцы! С Новым годом!
